نویسنده: دکتر اسماعیل نوری

بیرون زدگی و فتق دیسک

بیرون زدگی و فتق دیسک ستون فقرات وضعیتی است که در طی آن هسته دیسک از فضای بین مهره ای به داخل کانال نخاعی و یا سوارخ های بین مهره ای جابجا می شود. دیسک از یک لایه بیرونی فیبری کلاژنی متراکم به نام حلقه فیبروزوس و یک هسته داخلی ژل مانند به نام هسته پالپوس تشکیل شده اند. دیسک ها بین دو مهره استخوانی ستون فقرات قرار دارند. این دیسک‌ها می‌توانند به مرور زمان تخریب شوند یا آسیب ببینند و باعث درد و مشکلات حرکتی شوند. مهم است که از دیسک های ستون فقرات خود از طریق ورزش منظم، وضعیت بدنی خوب و تکنیک های بلند کردن مناسب برای حفظ سلامت ستون فقرات مراقبت کنید. عبارت دیسک کمر و دیسک گردن در محاورات عمومی معمولا معادل و مترادف فتق دیسک کمر و گردن بکار می روند.

متخصص ستون فقرات

فتق دیسک و درمان کمر درد و گردن درد همیشه مشکلی چالش برانگیز برای بیماران و پزشکان است. بیماران اغلب از علت آن می پرسند و دنبال بهترین متخصص ستون فقرات، بهترین درمان کمر درد و گردن درد هستند. درمورد بیرون زدگی و فتق دیسک بهترین دانش، تجربه و بینش هست که می تواند ما را به بهترین نتیجه برساند. با ادامه مطالب با ما همراه باشید.

بیرون زدگی و فتق دیسک از علل شایع کمر درد و گردن درد است. بیمارانی که درد مربوط به بیرون زدگی و فتق دیسک را تجربه می کنند، اغلب یک رویداد زمینه ساز را به یاد می آورند که باعث درد آنها شده است.

فتق دیسک در همه جای ستون فقرات به یک میزان بروز نمی کند. کمر شایع ترین محل فتق دیسک هست ‏بعد از مهره های کمری، ستون فقرات گردنی میزان بالای بیرون ‏زدگی دیسک را دارند. ستون فقرات قفسه سینه میزان کمتری از ‏بیرون زدگی و فتق دیسک را دارد. کمر درد و گردن درد یک مشکل رایج و بار سنگین اجتماعی، روانی و اقتصادی است. تخمین زده می شود که 15 تا 20 درصد بزرگسالان در طول یک سال کمر درد دارند و 50 تا 80 درصد حداقل یک بار کمر درد را در طول زندگی تجربه می کنند. کمر درد در تمام سنین، از نوجوانان تا سالمندان، دیده می شود و یکی از علل اصلی ناتوانی در جمعیت شاغل بزرگسال است.

ساختمان ستون فقرات انسان

ستون فقرات شما ستون بلندی از استخوان هاست که از گردن تا پایین کمر شما امتداد دارد. به عبارتی از پایه جمجمه(استخوان سر) شروع می شود و به دنبالچه ختم می شود. ساختمان ستون فقرات انسان، بیرون زدگی و فتق دیسک

ستون فقرات از چه قسمت هایی تشکیل شده است؟

  • مهره ها: ستون فقرات شما دارای 33 مهره(استخوان های کوچک) است که کانال نخاعی را تشکیل می دهند. کانال نخاعی تونلی است که نخاع و اعصاب شما را در خود جای داده و از آنها در برابر آسیب محافظت می کند. بیشتر مهره‌ها برای ایجاد دامنه حرکتی، حرکت می‌کنند. پایین ترین مهره های ستون فقرات(خاجی و دنبالچه) به هم جوش خورده اند و حرکت نمی کنند.
  • مفاصل فاست: این مفاصل ستون فقرات دارای غضروف(بافت همبند لغزنده) هستند که به مهره ها اجازه می دهد روی یکدیگر بلغزند. اتصالات فاست به شما امکان می‌دهند بچرخید و موجب انعطاف‌پذیری و ثبات ستون فقرات شما می‌شوند.
  • دیسک های بین مهره ای: دیسک  مثل بالشتکی صاف و گرد بین مهره ها قرار می گیرد و به عنوان ضربه گیر ستون فقرات شما عمل می کند. هر دیسک دارای یک هسته نرم و ژل مانند(nucleus pulposus) است که توسط یک حلقه بیرونی  انعطاف پذیر(annulus fibrosus) احاطه شده است.

بیرون زدگی و فتق دیسک

  • نخاع و اعصاب: نخاع شما ستونی از اعصاب است که در کانال نخاعی شما قرار دارند. طناب نخاعی از جمجمه تا پایین کمر شما امتداد دارد. سی و یک جفت اعصاب از طریق سوراخ های بین مهره(فورامن عصبی) منشعب می شوند. این اعصاب پیام هایی را بین مغز و ماهیچه ها حمل می کنند.
  • بافت های نرم: رباط ها مهره ها را به هم متصل می کنند تا ستون فقرات شما را در موقعیت خود نگه دارند. ماهیچه ها از ستون فقرات شما حمایت می کنند و به حرکت شما کمک می کنند. تاندون ها ماهیچه ها را به استخوان متصل می کنند و ضمن کمک به حرکت، از آسیب عضلانی جلوگیری می کنند.

قسمت های ستون فقرات کدامند؟

سی و سه مهره پنج بخش مجزای ستون فقرات را تشکیل می دهند. از گردن شروع می شود و به سمت دنبالچه می رود، بخش های ستون فقرات شامل موارد زیر است:

  • ستون فقرات گردن : قسمت بالایی ستون فقرات شما دارای  7 مهره(C1 تا C7) است. این مهره های گردن به شما امکان می دهند سر خود را بچرخانید، کج کنید و سرتان را تکان دهید. ستون فقرات گردنی یک شکل C به سمت جلو ایجاد می کند که به آن منحنی لوردوز می گویند.
  • ستون فقرات سینه ای(وسط پشت): قسمت قفسه سینه ستون فقرات شما دارای 12 مهره(T1 تا T12) است. دنده های شما به ستون فقرات قفسه سینه می چسبد. این بخش از ستون فقرات شما کمی به سمت عقب خم می شود تا یک شکل C به عقب به نام منحنی کیفوتیک ایجاد شود.
  • ستون فقرات کمر : 5 مهره(L1 تا L5) قسمت پایینی ستون فقرات شما را تشکیل می دهند. ستون فقرات کمری شما از قسمت های بالایی ستون فقرات شما پشتیبانی می کند. به لگن شما متصل می شود و بیشتر وزن بدن شما و همچنین استرس ناشی از بلند کردن و حمل وسایل را تحمل می کند. ستون فقرات کمری به سمت جلو خم می شود تا یک انحنای لوردوتیک C شکل ایجاد کند.

انتهای ستون فقرت

  • استخوان خاجی : این استخوان مثلثی شکل به باسن شما متصل می شود. 5 مهره خاجی(S1 تا S5) در طول رشد جنین به هم جوش می خورند، به این معنی که حرکت نمی کنند. استخوان خاجی و لگن حلقه ای به نام کمربند لگنی تشکیل می دهند.
  • دنبالچه : 4 مهره جوش خورده این تکه کوچک استخوانی را در پایین ستون فقرات تشکیل می دهند. ماهیچه ها و رباط های کف لگن به دنبالچه می چسبند.

علت بیرون زدگی و فتق دیسک

علت بیرون زدگی و فتق دیسک

شایع ترین علت فتق دیسک، فرآیند تحلیل رفتن و فرسایش و کم ‏آب شدن هسته دیسک هست که در ‏نتیجه دیسک ضعیف می ‏شود و ممکن است منجر به بیرون زدگی ‏پیشرونده هسته ‏دیسک شود. ‏

دومین علت شایع بیرون زدگی و فتق دیسک تروما یا ضرب دیدگی است. ‏

علل دیگر شامل اختلالات بافت همبند و اختلالات مادرزادی ‏‏است. ‏

فعالیت های مکانیکی مکرر مانند چرخش، خم شدن می تواند ‏‏منجر به آسیب دیسک شود‎. ‎

زندگی کم تحرک، وضعیت بدنی نامناسب، چاقی، سوء مصرف ‏‏دخانیات نیز می تواند باعث بیرون زدگی و فتق دیسک شود

به نظر می رسد آسیب به حلقه بیرونی دیسک با خم شدن ستون فقرات برای یک دوره زمانی مکرر یا طولانی همراه باشد.

بیرون زدگی و فتق دیسک ممکن است به طور ناگهانی یا به تدریج طی هفته ها یا ماه ها ایجاد شود.

علائم بیرون زدگی و فتق دیسک

اعتقاد بر این است که دلیل علائم بیرون زدگی و فتق دیسک ترکیبی از فشار مکانیکی عصب و ریشه عصب توسط هسته برآمده و افزایش موضعی التهاب است.

بر خلاف کمر درد مکانیکی که علل دیگری دارد، دیسک کمر یا همان درد بیرون زدگی و فتق دیسک کمر اغلب همراه با سوزش یا بی حسی در نواحی مربوط است که امکان دارد به اندام تحتانی انتشار پیدا کند. علاوه بر این در موارد شدیدتر ممکن است با ضعف یا تغییرات حسی همراه باشد.

بیرون زدگی و فتق دیسک می تواند بسیار دردناک باشد. فتق دیسک اگر ریشه عصب ها یا طناب نخاعی را تحت فشار قرار دهد موجب ایجاد درد و اختلال عملکرد نخاع می شود که به عنوان میلوپاتی شناخته می شود.

در مدت چند هفته بیشتر موارد بیرون زدگی و فتق دیسک بهبود می یابند. در حالی که مدیریت درمان نیاز به یک تیم درمانی بین رشته ای حرفه ای دارد، درمان اولیه باید محافظه کارانه باشد. بیرون زدگی و فتق دیسک، علائم دیسک ستون فقرات

علائم دیسک ستون فقرات

  • کمر درد
  • بی حسی یا سوزن سوزن شدن در شانه ها، پشت، بازوها، دست ها، پاها یا پاها
  • گردن درد
  • مشکلات خم شدن یا صاف کردن کمر و گردن
  • ضعف عضلانی
  • درد در باسن، باسن یا پاها اگر دیسک روی عصب سیاتیک فشار وارد نماید بیمار دچار سیاتیک می شود

در ستون فقرات گردنی، C6-7 شایع ترین فتق دیسک است که باعث عمدتا باعث علائم رادیکولوپاتی می شود. فتق دیسک گردن در سطوح‎ C5-C6 ‎و‎ ‎C6-C7 ‎بیشتر رخ می دهد. ‏

بروز فتق دیسک در افرادی که در دهه سوم تا پنجم زندگی خود هستند شایعتر است.

در 95 درصد موارد فتق دیسک کمر، دیسک های L4-L5 و L5-S1 تحت تأثیر قرار می گیرند.

فتق دیسک کمر 15 برابر بیشتر از فتق دیسک گردن رخ می دهد و یکی از دلایل مهم کمر درد است.

فتق علامت دار دیسک کمر بیشترین شیوع را در بین افراد 30 تا 50 ساله دارد.

در افراد 25 تا 55 ساله، حدود 95 درصد از فتق دیسک در قسمت تحتانی ستون فقرات کمری L4-L5 ‎ و L5-S1 ‎ رخ می دهد. فتق دیسک بالاتر از این سطح در افراد بالای 55 سال شایع تر است.

فتق دیسک به ندرت در کودکان رخ می دهد.

تشخیص بیرون زدگی و فتق دیسکبیرون زدگی و فتق دیسک

دکتر متخصص ستون فقرات با شرح حال و معاینه و با استفاده از روش های تشخیصی بیرون زدگی و فتق دیسک ستون فقرات را تشخیص می دهد.

تصویربرداری پزشکی، مانند ‏MRI، توسط کالج رادیولوژی آمریکا ‏توصیه نمی شود، مگر اینکه علائم به مدت شش هفته وجود ‏داشته باشد. ‏

در صورت وجود علائم ضعف قابل توجه پا ، از دست دادن احساس ‏در ناحیه تناسلی/ مقعدی، عدم کنترل ادرار یا مدفوع، سابقه ‏سرطان متاستاتیک، عفونت قابل توجه اخیر یا تب و رادیکولوپاتی ‏یا افتادن مچ پا، ارزیابی تصویربرداری پزشکی فوری توصیه می شود.

تصویربرداری پزشکی بیرون زدگی و فتق دیسک

اشعه ایکس : در اکثر کلینیک‌ ها و مطب‌ های سرپایی در دسترس هستند. از این تکنیک تصویربرداری می توان برای ارزیابی هرگونه ناپایداری ساختاری استفاده کرد. اگر اشعه ایکس شکستگی حاد را نشان دهد، نیاز به بررسی بیشتر با استفاده از سی تی اسکن یا ام آر آی دارد. باریک شدن فضای دیسک، از بین رفتن لوردوز کمری، اسکولیوز را می توان مشاهده کرد.

سی تی اسکن : مطالعه ترجیحی برای تجسم ساختارهای استخوانی در ستون فقرات است. همچنین می تواند فتق دیسک کلسیفیه، اندازه، شکل طناب نخاعی، محتویات اطراف آن از جمله بافت نرم را نشان دهد. در مقایسه با اشعه ایکس در تنظیمات اداری کمتر در دسترس است. اما در دسترس تر از MRI است. در بیمارانی که دستگاه‌ های کاشته‌ شده غیر MRI دارند، میتوان سی تی میلوگرافی را برای تجسم فتق دیسک انجام داد.

ام آر آی(MRI): این روش تشخیصی حساس ترین روش برای مشاهده فتق دیسک است. یافته‌ های MRI به پزشکان و سایر ارائه ‌دهندگان خدمات بهداشتی ودرمانی بیرون زدگی و فتق دیسک و فشرده شدن ریشه عصبی را نشان می دهد.

درمان بیرون زدگی و فتق دیسک

اصول کلی

  • پیاده روی
  •  ورزش
  • کنترل درد
  • حفظ وزن سالم

فعالیت ها را برای 2 تا 3 روز محدود کنید. پیاده روی در حد تحمل ‏همراه با یک ضد التهاب مانند ایبوپروفن توصیه می شود، البته اگر ‏برای بیمار منع مصرف ندارد. استراحت مطلق توصیه نمی شود. ‏

توانبخشی کلید درمان اکثر بیماران است، نتایج به عوامل زیادی بستگی دارد اما کسانی که در ورزش منظم شرکت می‌کنند و اضافه وزن خود را کم می‌کنند نتایج بهتری از درمان می گیرند.

درمان بدون جراحی بیرون زدگی و فتق دیسکبیرون زدگی و فتق دیسک درمان بدون جراحی

درمان اولیه فتق دیسک معمولا محافظه کارانه و بدون جراحی است. بهترین دکتر ستون فقرات ممکن است به بیمار توصیه کند که سطح فعالیت کم و بدون درد را برای چند روز تا چند هفته حفظ کند. این به کاهش التهاب کمک می کند. استراحت مطلق توصیه نمی شود.

رادیکولوپاتی های حاد گردنی و کمری ناشی از بیرون زدگی و فتق دیسک عمدتاً با درمان های غیر جراحی درمان می شوند.

اگر درد فقط خفیف تا متوسط باشد‏ فتق دیسک اغلب با داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی درمان می شود. تزریق استروئید اپیدورال ممکن است با استفاده از یک سوزن نخاعی تحت هدایت اشعه ایکس برای هدایت دارو به سطح دقیق فتق دیسک انجام می شود.

متخصص دیسک ممکن است توانبخشی و فیزیوتراپی را توصیه کند. این درمان ممکن است شامل کشش لگن، ماساژ ملایم، سرما و گرما درمانی، اولتراسوند، لیزر درمانی و تحریک الکتریکی عضلات و تمرینات کششی باشد.

تزریق اپیدورال و بلوک های انتخابی ریشه عصبی روش های خط دوم هستند. اینها روشهای خوبی برای مدیریت درد ناتوان کننده هستند.

دارو برای بیرون زدگی و فتق دیسکدارو برای بیرون زدگی و فتق دیسک

داروهای ضد ‏التهابی غیر استروئیدی(NSAID)

اگر درد فقط خفیف تا متوسط باشد‏ اغلب با داروهای ضد ‏التهابی غیر استروئیدی(NSAID)درمان می شود. مطالعات و شواهد قوی نشان می دهد که تجوبز این داروها در فواصل منظم باعث تسکین درد برای کمر درد حاد و مزمن می شوند.

شل کننده های عضلانی

  • بنزودیازپین ها ضد اسپاسم هم هستند. تحقیقات انجام شده بر روی این دسته از داروها نشان داده است که آنها در بهترین حالت برای تسکین کوتاه مدت کمر درد حاد و مزمن موثر هستند.
  • مکانیسم اثر متوکاربامول ناشناخته است، اما مکانیسم اثر آن می تواند در نتیجه اثر بر روی سیستم عصبی مرکزی باشد. مطالعات متعدد نشان می دهد که این دارو برای بیماران مبتلا به کمر حاد موثر هست.

مطالعات در مورد باکلوفن نشان می دهد که این دارو برای تسکین درد کوتاه مدت در افراد مبتلا به کمر درد حاد موثر است.

داروهای ضد افسردگی

داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای یک درمان موثر برای بسیاری از شرایط دردناک مانند نوروپاتی دیابتی، نورالژی پس از تبخال، فیبرومیالژیا و سردرد هستند. مطالعه کافی وجود ندارد تا نشان دهد که آیا آنها برای درمان کمر درد حاد موثر هستند یا خیر.

دولوکستین، یک مهارکننده بازجذب نوراپی نفرین سروتونین، در کاهش درد و افزایش عملکرد در کمر درد مزمن موثر است.

داروهای اپیوئیدی

استفاده از داروهای افیونی برای کمر درد دلسرد کننده بوده است و به طور کلی از مصرف داروهای مخدر پرهیز می شود. درمان طولانی مدت مواد افیونی باید تنها پس از تجزیه و تحلیل دقیق صورت بگیرد. داروهای اپیوئیدی نباید بدون پیگیری منظم برای ارزیابی تاثیر و عوارض استفاده شوند.

داروهای ضد تشنج

این داروها به ویژه گاباپنتین و پره گابالین، به طور گسترده برای دردهای عصبی استفاده می شوند. برای کمر دردهای مزمن و غیر رادیکولار، پره گابالین و گاباپنتین موثر نبوده اند. برای کمر درد رادیکولار مزمن، نتایج مربوط به اثربخشی متفاوت است.

ترامادول

در یک مطالعه مشخص شد که برای درمان کوتاه مدت کمر درد مزمن مفید است. و هیچ مدرکی وجود ندارد که نشان دهد که عملکرد بهبود می بخشد.

استروئیدهای سیستمیک

مطالعات متعدد موثر نبودن استروئیدهای سیستمیک برای کمر درد نشان داده است.

داروهای گیاهی

چندین داروی گیاهی در درمان کمر درد استفاده می شود. مطالعات در این زمینه معمولاً کیفیت پایینی دارند، اما به نظر می رسد چندین داروی گیاهی درد را کاهش می دهند، از جمله فلفل قرمز بصورت یک داروی موضعی، Salix alba(پوست بید سفید) و Harpagophytum procumbens(پنجه شیطان)

 داروهای موضعی

پچ های(چسب) لیدوکائین در برخی بیماران برای درمان کمر درد موثر هستند. انواع کرم‌ها و لوسیون‌ها توسط بیماران استفاده می‌شود که برخی افراد آن‌ها را مؤثر می‌دانند، این درمان‌ها با عوارض جانبی و خطر کم همراه هستند.

ورزش برای بیرون زدگی و فتق دیسکبیرون زدگی و فتق دیسک

ورزش درمانی فعال به روش های غیرفعال ترجیح داده می شود. تعدادی برنامه تمرین درمانی و حرکات ورزشی برای درمان فتق دیسک علامت دار وجود دارد.

  • فعالیت هوازی(مانند پیاده روی، دوچرخه سواری)
  • تمرینات انعطاف پذیری(مانند یوگا و کشش )
  • تمرینات اکستنشن ستون فقرات(مک کنزی )‏
  • تمرینات تقویتی
  • تمرینات حس عمقی / هماهنگی / تعادل
  • ورزش کنترل حرکت(motor control exercise; MCE)

تمرین و ورزش کنترل حرکت(motor control exercise; MCE) یک نوع متداول از ورزش های درمانی هستند که برای بیماران مبتلا به فتق دیسک علامت دار تجویز می شوند یک برنامه تقویت عضلات مرکزی سطح درد را کاهش می دهد، وضعیت عملکردی را بهبود می بخشد، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و استقامت عضلات تنه را در بیماران فتق دیسک کمر افزایش می دهد.

مطالعات مختلف ترکیبی از تکنیک های مختلف تمرین و ورزش درمانی را برای فتق دیسک نشان داده است. ورزش و برنامه های ارگونومیک را باید از اجزای بسیار مهم این درمان ترکیبی در نظر گرفت.

با توجه به شواهد مبنی بر اینکه هیچ ورزشی ارجحیتی بر سایر اشکال ورزش ها ندارد، انتخاب ورزش مناسب برای کمر درد مزمن باید مبتنی بر اولویت‌های بیمار ، آموزش‌های بیمار ، هزینه و بی‌خطری آن باشد.

قوانین کلی برای انجام ورزش

  • ورزش را به آرامی انجام دهید.
  • انجام ورزش را با 5 بار تکرار شروع کنید و تا 10 بار تمرین افزایش دهید. بین تکرارها کاملاً استراحت کنید.
  • دو بار در روز به مدت 10 دقیقه ورزش کنید.

طب سوزنی برای بیرون زدگی و فتق دیسک

بیرون زدگی و فتق دیسک
اثربخشی طب سوزنی نشان داده شده است. بررسی‌ ها نشان داده‌ اند که طب سوزنی می ‌تواند در درد و ناتوانی کمر درد مزمن از جمله بعلت فتق دیسک مؤثر باشد.

درمان دستی بیرون زدگی و فتق دیسک

درمان دستی ستون فقرات منجر به تسکین کوتاه مدت درد در هنگام کمر درد حاد می شود. برای کمر درد مزمن، دستکاری اثری مشابه NSAID دارد.

تحریک الکتریکی عصب از راه پوست(TENS)

درمان با TENS به تسکین درد و بهبود عملکرد و تحرک ستون فقرات لومبوساکرال کمک می کند.

ترکشن

ترکشن درمانی اثرات مثبتی بر درد، ناتوانی و SLR در بیماران مبتلا به فتق دیسک بین مهره ای دارد. یک کار آزمایی مزایای بیشتری را از افزودن کشش مکانیکی به دارو و الکتروتراپی نشان داد.

گرما درمانی

در این درمان از گرما برای افزایش جریان خون در ناحیه مورد نظر استفاده می شود. خون اکسیژن و مواد مغذی اضافی را به ناحیه می رساند و به بهبودی مشکل کمک می کند. خون همچنین محصولات جانبی زائد ناشی از اسپاسم عضلانی را حذف می کند.

سرما درمانی

اسپاسم و التهاب را در مرحله حاد کاهش می دهد.

جراحی دیسک برای بیرون زدگی و فتق دیسک

در صورتی که گزینه های درمانی محافظه کارانه مانند فیزیوتراپی و داروها، درد را به طور کلی کاهش نداده یا به پایان نرسانند، ممکن است پزشک عمل دیسک را توصیه کند. پزشکان برای تعیین روش مناسب، گزینه های جراحی را با بیماران در میان می گذارند. در جراحی سن بیمار، سلامت کلی و مسائل دیگر در نظر گرفته می شود.

ممکن است بیمار کاندید جراحی ستون فقرات شود اگر:

  • درد رادیکولار فعالیت طبیعی را محدود یا کیفیت زندگی را مختل کند.
  • نقایص عصبی پیشرونده مانند ضعف پا یا بی حسی ایجاد می شود.
  • عملکرد طبیعی و کنترل روده و مثانه از دست برود.
  • در ایستادن یا راه رفتن مشکل جدی ایجاد شود.
  • دارو درمانی و فیزیوتراپی بی تاثیر باشد.

بیرون زدگی و فتق دیسک جراحی دیسکمزایای جراحی بیرون زدگی و فتق دیسک باید به دقت در برابر خطرات آن سنجیده شود. اگرچه درصد زیادی از بیماران مبتلا به فتق دیسک پس از جراحی تسکین درد قابل توجهی را گزارش می کنند.

سخن پایانی

بیماران اغلب دنبال بهترین متخصص ستون فقرات، بهترین دکتر ستون فقرات، بهترین درمان کمر درد و گردن درد، بهترین درمان بیرون زدگی و فتق دیسک و بقیه بهترین ها هستند. درمورد بیرون زدگی و فتق دیسک بهترین دانش، تجربه و بینش هست که می تواند ما را به بهترین نتیجه برساند.

 

بدون نظر

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *